Wednesday, March 12, 2008

Bioéthique en Afrique francophone au sud du Sahara: des drois humains déshumanisés aux droits des humanisés

Par Bavon Mupenda
Centre Interdisciplinaire de Bioéthique pour l'Afrique Francophone

(Ce message a d'abord été publié dans le Blog Bioéthique Globale en 2007. Quelques petites modifications de forme y sont ajoutées)

1. Introduction

Il existe une diversité de textes protégeant les droits des humains à travers le monde (Council for International Organizations of Medical Sciences, 1991; Nations Unies, 1948; World Medical Association, 2000; etc.). Il se fait malheureusement qu’en dépit de toute la bonne « volonté » du législateur, ces droits sont, en pratique, souvent déshumanisés et les principes éthiques en souffrent énormément. Il est pourtant imaginable de créer un monde où il fait bon vivre ; où l’homme cesserait (virtuellement, dira-t-on ?) d’être le « loup pour l’homme ». C’est l’ère des droits et de l’éthique des humanisés.

Nous rêvons de rédiger un essai avec pour objectif principal de réaliser une revue de la littérature sur les théories, les principes et les pratiques de la bioéthique, et de l’éthique de la recherche biomédicale et de les lire (ces théories, principes et pratiques) à la lumière des faits concrets de terrain en République Démocratique du Congo, ravagée par près d’une décennie d’une guerre fratricide et d’invasion mqis surtout par une mégestion qui l'empêche de décoller.

Ce texte introductif est un avant-goût aux futurs lecteurs de cet essai. Nous y faisons une ébauche de présentation de notre lecture de la bioéthique, de l’éthique de la recherche et des droits humains en matière de santé et développement en Afrique francophone au Sud du Sahara en cette première décennie du 21e siècle.

Depuis longtemps, la santé est perçue en termes des douleurs, fractures, mobilité inhibée, difficulté de respirer, sensation d’inconfort, fatigue généralisée, etc.(United Evangelical Mission, 2004). Il suffirait donc, apparemment, de mettre fin à ces problèmes (encore faut-il qu’on y parvienne) pour restaurer la santé, dirait-on. Cependant, des personnes peuvent ne pas subir l’un ou l’autre de ces malaises, de ces inconforts, mais toujours souffrir, et peut-être plus péniblement, et donc ne pas être en bonne santé. C’est en effet à juste titre que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), définit la santé au sens le plus englobant possible : état de bien–être complet, physique, mental et social, et pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité (Organisation Mondiale de la Santé, 1987).

En réalité, définir la santé en termes plus globalisants ne commence pas avec la très célèbre Conférence d’Alma-Ata. Déjà, aux temps du Nouveau Testament biblique, un écrivain d’il y a maintenant plus de 2000 ans disait : « … et il soigna ses plaies, l’amena vers un lieu d’hébergement et prit soin de lui »(Evangile selon Luc 10:2 version TOB). De l’analyse d’un tel passage, il peut ressortir que « soigner les plaies » se rapporterait à l’aspect curatif de l’action de la santé ; « l’amener [le blessé de Jéricho] vers un lieu d’hébergement » va plus loin et se rapporterait aux aspects sociaux, tandis que « prendre soin » de l’infortuné qu’aida le Samaritain se rapporterait aux aspects préventifs de la santé.

Cette vision holistique de la prise en charge d’une personne qui est dans le besoin, si elle n’a pas inspiré les initiateurs de la définition complète de la santé, doit au moins leur être très proche. Elle inspire par ailleurs le modèle que nous pouvons appeler « PréCuSo », pour dire : dans sa vision globalisante, la santé doit prendre en considération la prévention des maladies et d’infirmités, y compris leur promotion (Pré) ; prendre en compte l’aspect curatif des maladies et d’infirmités, y compris la réhabilitation (Cu); mais encore et surtout prendre en compte leurs aspects sociaux (So) (Tropical Institute of Community Health and Development (TICH), 2002).

Comme le disait un jour Macdonald (2005), beaucoup d’efforts en vue de la restauration de la santé ont, malheureusement, regardé les personnes tomber dans le fond de la rivière de la maladie à son aval (effort curatif) lorsqu’il devient difficile de les en repêcher. Si les malades étaient repêchés en amont (effort préventif) de la rivière de la maladie, ils seraient sauvés avant d’arriver dans la profondeur de eaux (McDonald, 2005).

Ainsi que l’indique son titre, cet essai se subdivisera en trois parties principales : (i) un regard sur les droits des humains, (ii) une lecture des droits humains déshumanisés et (iii) une analyse des possibilités de bioéthique et des droits des humanisés.

Dans cette introduction, nous parlerons brièvement de la bioéthique et de l’éthique de la recherche dont nous venons d’ouvrir un centre à l’Ecole de Santé Publique de l’Université de Kinshasa, en République Démocratique du Congo.

2. Bioéthique et Ethique de la recherche

L’engouement avec lequel le monde accélère des efforts de protection du bien-être, de la dignité et des droits de la personne humaine au travers de la bioéthique ne peut laisser insensibles les Africains en général, et les Congolais de la RDC en particulier lorsqu’il est patent que la vitesse de l’envol du monde est en flagrante contradiction avec le retour à « l’âge de la pierre » dans ce continent, dans ce pays, quelques exceptions pr.

L’éthique médicale, à côté de la théologie, a été chez nos amis de l’ouest, le fer de lance de toute guerre contre l’immoralité et pour la construction d’un monde toujours meilleur. De plus en plus, l’éthique médicale concerne maintenant tout le monde: patients, parents et autres membres des familles de patients, les hommes d’Etat, les formateurs et les professionnels de la santé. Infirmiers, pharmaciens, dentistes, spécialistes en santé publique et autres, tous, nous voulons nous assurer que les droits, la dignité et le bien-être de la personne humaine sont assurés. Mais en jetant un coup d’œil tout autour de nous, il y a lieu de se demander si nous n’agissons pas par hypocrisie ou pour faire plaisir à un bailleur de fonds qui risque de nous couper la source de financement.

3. Principes directeurs de la bioéthique

Après des atrocités de Nuremberg (en Allemagne) et celles de Tuskegee (aux États-unis), des codes d’éthique ont été imaginés. Le plus connu est le Rapport Belmont, qui donne les trois principes fondamentaux de l’éthique biomédicale :

- Le respect de la personne
- La bienfaisance
- La justice

3.1 Le respect de la personne recouvre la capacité et les droits qu’ont tous les individus d’être les arbitres de leurs propres choix et décisions. Il se rapporte au respect de l’autonomie et de l’autodétermination de tous les êtres humains, dont on reconnaît la dignité et la liberté.
Une composante importante de ce principe tient à la protection particulière qu’il convient d’accorder aux personnes vulnérables.

3.2 Le principe de bienfaisance veut que le professionnel de santé assume la responsabilité du bien-être physique, mental et social du patient. On parle également de principe de non malfaisance. Ne faites pas mal.
Les risques encourus par le patient doivent être évalués à la lumière des avantages qui pourraient découler de l’intervention. En tout état de cause, les risques doivent toujours être ramenés au minimum pour le patient.

3.3 Le principe de justice recommande que le traitement soit utilisé équitablement. Les égaux seront traités également ; les inégaux seront quant à eux traités inégalement avec petite faveur aux faibles. Le favoritisme sous quelque forme que ce soit sera évité.

4. Importance d’un comité d’éthique

La présence d’un comité d’éthique au sein d’une institution de santé est d’une importance capitale pour deux raisons principales (Moutel, Deney, & Hervé) :

Le professionnel de santé sera désormais protégé comme individu car l’erreur qui peut survenir devra d’abord être perçue comme une erreur de tous. Devant la justice, le consentement volontaire éclairé présenté dans un formulaire servira de preuve de bonne foi et d’agrément du patient devant les instances judiciaires qui pourraient poursuivre le professionnel de santé

Tout ceci est bien bon. Mais à quoi nous est-ce utile en Afrique ? Faut-il une bioéthique africaine, une bioéthique à l’africaine, une bioéthique des Africains ou une bioéthique pour les Africains ?

5. Pour une bioéthique africaine

Ralph-Campbell disait un jour :

Comme le colonialisme des 16e au 20e siècles approche sa fin et sa retraite, une différente forme d’expansion, coïncident avec le progrès de la technologie et de la science occidentales, suit son bonhomme de chemin en remplacement du premier : le « colonialisme médical. La cible a changé. Au lieu de cibler les « terres sauvages », on cible maintenant les « nations en développement » (les laissés pour compte dès les début de la période coloniale, et l’objectif n’est plus d’obtenir des épices, les terres et les textiles; ce que les colonialistes médicaux de l’Occident cherchent, c’est la maladie, l’établissement des colonies tout autour des dispensaires et des essais expérimentaux au fur et à mesure qu’ils poursuivent leur chemin (Ralph-Campbell, 1997).

En effet, il sied de constater qu’il existe encore une disparité entre pays du nord et ceux du sud en ce qui concerne la capacité productive des connaissances et de la technologie. Le nord est encore plus en avance et pourrait être tenté de venir faire des essais de ses découvertes au sud, notamment pour s’éviter les rigoureuses conditions d’essais des découvertes dans ses propres milieux. Les ressortissants du sud produisent eux aussi de plus en plus de connaissances nouvelles et pourraient être tentés, en collaboration avec leurs collègues du nord, de mener des essais sur le sol et avec les personnes du sud. D’autre part, la puissance du professionnel de santé par rapport au malade, communément appelé dessein « patient » met ce dernier aux risques de tout dérapage possible.

Tout ceci devenant inquiétant si des garde fous ne sont pas mis sur pied, l’Afrique sub-Saharienne en général, et l’Afrique francophone au sud du Sahara doit s’armer de connaissance et des structures pouvant la préparer a rencontrer cette nouvelle ère. Une bioéthique à l’Africaine, copie conforme de la bioéthique occidentale risque de conduire au modèle « juridiste » mimétique de la copie conforme de certaines lois inadaptées aux réalités africaines mais que nous plaçons dans nos instruments parce que nous n’avons pas d’autre modèle à suivre. Sous-jacente à la vision précédente de la bioéthique en Afrique, est la bioéthique des Africains, vision d’un modèle existant, appliqué aux Africains. Il s’agirait d’exhumer des modèles occidentaux ou orientaux, avec des spécialistes occidentaux ou orientaux qui appliqueraient leur bioéthique aux Africains. Il ne serait pas surprenant dans ce cas, de poser le problème des maladies des riches, des thérapies géniques, de l’euthanasie, de l'acharnement thérapeutique, etc. qui sont en fait des faits réels mais sur lesquels une bioéthique africaine s’appesantirait.

Une bioéthique africaine devrait, c’est mon opinion, d’abord être engagée. L’engagement de la bioéthique africaine consisterait en des attitudes et des actions de libération morale que nous pouvons résumer dans les points suivants :

5.1 Acteurs principaux de la bioéthique et de l’éthique de la recherche

L’Afrique francophone au sud du Sahara a une crème intellectuelle riche et diversifiée que, malheureusement, les conflits et la clochardisation ont anéantie mais pas exterminée. Il y a plein d’éthiciens qu’un soutien honnête permettrait de revivifier. C’est à eux que doit revenir la mission et la vision de libérer le peuple, l’écosystème et les structures de l’Afrique francophone au sud du Sahara du joug de l’immoralité et de l’amoralité dans sous lequel ils pendent. Bien entendu, après un lavage de cerveau par de régimes politiques, culturels, moraux et sociaux abjects, ces intellectuels ont besoin d’un réarmement moral, gage d’une réussite de leur rôle de tête de proue du réarmement moral de toute la société.

5.2 Domaines d’action

Tous les axes qui nécessitent l’attention des bioéthiciens sont à prendre en compte mais suivant un ordre de priorité. Les axes les plus urgents à ce jour sont : l’éthique clinique, l’éthique de la recherche biomédicale, l’éthique de l’environnement, l’éthique de la justice sociale, et l’éthique de politiques de santé.

Comme souligné plus haut, l’éthique clinique ne s’intéresserait pas de sitôt à la sophistication médicale atteinte par les sociétés dites avancées. En revanche les relations médecin et patient, les relations entre professionnel de santé et patient, les relations des professionnels de santé entre eux ainsi que le dévouement des professionnels de santé face à leur travail, devront intéresser la bioéthique africaine au plus haut point. L’éthique de la recherche biomédicale devra prendre en considération le danger d’avoir des chercheurs locaux travailler en appendice des chercheurs venus de l’extérieur, simplement parce qu’ils amènent le financement pour la recherche. Il s’agira aussi de faire échec a toute activité de recherche exposant aux grands risques des populations locales ; activité qui ne serait nullement mis en application dans les pays d’origine des collaborateurs. Cela ne veut pas dire que des activités qui ne peuvent être organisées que dans les communautés locales devront être refusées sous ce prétexte.

Une éthique environnementale devra démontrer le bien fondé de la protection de la biodiversité sans préjudicier les autochtones et protéger des communautés qui auront déjà détruit leurs propres écosystèmes mais veulent survivre sur les dos des autres. La flore, la faune et toute la biodiversité pourront faire l’objet d’une utilisation rationnelle et de leur renouvellement, par des moyens plus humanisants.

La bioéthique la plus oubliée, c’est celle de la justice sociale, qu’elle soit distributive ou rétributive. Il est moralement inacceptable que dans le domaine de la santé, des personnes se fassent le luxe d’utiliser les deniers public pour se faire soigner, faire soigner les membres de leurs familles ou fassent étudier leurs enfant dans des institutions étrangères alors que dans leurs propres pays la population ne peut même pas manger deux repas par jour ou meure des maladies dont elle peut être épargnée par la prévention. La bioéthique devra se pencher sur l’injustice sociale dans le système de distribution des revenus conduisant à des maladies de tous genres alors qu’on cherche la cause des maladies dans les microorganismes. L’éthique de l’équité sexuelle, par age et par origine tribale ou régionale et tant d’autres domaines intéressent mieux le bioethicien d’Afrique que toute la sophistication de l’analyse des embryons.

L’éthique des politiques de santé, proche des formes exposées plus haut considérera la manière dont sont gérées les structures et institutions de la santé. La concentration de toutes les structures soit dans les grands centres urbains, soit dans certaines provinces/régions d’un pays au détriment des milieux ruraux ; la concentration des services de santés dans des grandes structures hospitalières au détriment des structures moyennes et de petite dimension rapprochant le professionnel de santé avec le demandeur de servies de santé ; les modèles de financement de services de santé, sont autant d’autres domaines d’intérêt pour la bioéthique en Afrique francophone au sud du Sahara..

Malheureusement, il y a peu, ou prou, d’institutions dans lesquels les intellectuels d’Afrique francophone peuvent renforcer leur capacité en matière de bioéthique.

6. Un Centre Interdisciplinaire de Bioéthique pour l’Afrique Francophone

Depuis mai 2006, l’École de Santé Publique de l’Université de Kinshasa, sous l’instigation des Professeurs Kiyombo Mbela et Okitolonda Wemakoy, a, en collaboration avec l’Université de la Caroline du Nord à Chapel Hill (représentée principalement par Frieda Behets et Stuart Rennie) et l’Université Catholique de Louvain (représentée principalement par Mylène Bothbol-Baum), initié le projet de création d’un Centre Interdisciplinaire de Bioéthique pour l’Afrique Francophone. Ce Centre, dont la coordination est assurée par Bavon Mupenda, en collaboration avec Félicien Mundayi et Mathilde Ekila Botale, se donne une vision et une mission ambitieuses mais nobles.

6.1 Vision du Centre de Bioéthique

Devenir un centre d’excellence en matière de formation, de recherche et d’intervention en bioéthique dans l’Afrique francophone par un partenariat croissant avec des personnes et institutions intéressées au bien-être et à la dignité de l’être humain.

6.2 Mission du Centre de Bioéthique

Produire des chercheurs, dirigeants et collaborateurs de toutes les spécialités scientifiques, technologiques et professionnelles des pays d’Afrique francophone ayant une vision de transformer la situation de la personne humaine par une recherche et des actions en santé et développement qui tiennent compte du respect des droits, de la dignité et du bien-être de la personne humaine, dans un contexte inégalitaire, de marginalisation, et d’insuffisance des moyens.

6.3 Les domaines stratégiques du Centre de Bioéthique

Le centre se fixe six domaines stratégiques:

(i) La gestion du développement institutionnel,
(ii) Le développement et la gestion des programmes de partenariat pour le changement en communauté,
(iii) Le développement et la gestion des programmes académiques,
(iv) L’information, la communication, le plaidoyer et la connexion en réseau,
(v) La recherche action à base communautaire et les services techniques en matière de bioéthique, et
(vi) Le développement des stratégies de génération de revenus.

7. Conclusion

La bioéthique est une sœur de la défense des droits humains. Malheureusement, ces droits paraissent encore déshumanisés en Afrique francophone au sud du Sahara suite, notamment, à la gloutonnerie propre aux esprits non encore imbus de moralité. Mis ensemble dans l’harmonie et l’unisson, les efforts de moralisation des instances médicales, sociales, politiques, de la santé et de l’environnement, peuvent renverser la situation d’injustice et installer une justice sociale, politique et économique voulue par tous ; renverser la situation d’une domination des professionnels de la santé sur les patients et installer un système de collaboration et consensualiste dans les relations avec le patient ; reverser un regard destructif de l’écosystème et installer une symbiose harmonieuse entre l’humain et le reste de la biodiversité. Ce sera déjà un pas vers les droits des humanisés dans un monde paradisiaque.




REFERENCES

1. Council for International Organizations of Medical Sciences. (1991). International guidelines for ethical review of epidemiological studies. Geneva: Council for International Organizations of Medical Sciences.
2. Evangile selon Luc 10:2 version TOB.
3. McDonald, J. (2005). Social determinants of Health. TICH in Africa.
4. Moutel, G., Deney, F., & Hervé, C. Évolution du concept de recherche sur l'homme en regard du consentement dans la recherche biomédicale : du code de Nuremberg à la loi Huriet et aux CCPPRB. Unpublished Notes de cours. Faculté Necker Enfants Malades.
5. Nations Unies. (1948). Déclaration universelle des droits de l'homme.
6. Organisation Mondiale de la Santé. (1987). Déclaration d'Alma-Ata. Retrieved Février 27, from http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_1?PrinterFriendly=1&language=French
7. Ralph-Campbell, K. (1997). Medical Colonialism When Western Researchers Experiment in Developing Countries, Is Voluntary Informed Consent Possible? [Electronic Version]. Retrieved November.
8. Tropical Institute of Community Health and Development (TICH). (2002). The PreCaSo Model. TICH Kisumu.
9. United Evangelical Mission. (2004). What does Health Mean For Human Rights? Wuppertal.
10. World Medical Association. (2000). Declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research involving human subjects. Edinburgh: World Medical Association.

1 comment:

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